患者姓名： 年龄： 婚否：
性别： 电话： 联系人：
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联系地址： 发病时间
初次向我院咨询日期： 初次发现日期：
因何原因发现： 健康体检发现 不适就诊发现 其他
主要症状及体征：
四肢乏力 容易疲倦 食欲减退 厌食 厌油 恶心 呕吐
腹痛 腹泻 腹水 便秘 黑便 黄疸 头晕 肝掌
肝昏迷 鼻出血 牙龈出血 胃肠出血 肝脏肿大 脾脏肿大
蜘蛛痣 面色灰暗 体重减轻 体形消瘦 下肢浮肿 腹胀
两肋疼痛
既往史： 经常在外不洁饮食 蚊蝇叮咬 输血 不洁性接触
感染针头及血液接触
乙肝五项检测结果：
HBsAg： ＋ － 抗HBs： ＋ － HBeAg： ＋ －
抗－HBe： ＋ － 抗－HBc： ＋ －
辅助检查肝功能：
谷丙转氨酶 谷草转氨酶 总胆红素
直接胆红素 间接胆红素 血清总蛋白
白蛋白： 球蛋白 白蛋白与球蛋白比例：
甘油三酯 血糖 甲胎蛋白
胆固醇 肌酐 谷酰转肽酶
碱性磷酸酶  
B超结果：
其他医院的诊断：
备注：