| 患者姓名： |
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年龄： |
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婚否： |
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| 性别： |
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电话： |
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联系人： |
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| 邮编： |
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电子邮件： |
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职业： |
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| 联系地址： |
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发病时间 |
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| 初次向我院咨询日期： |
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初次发现日期：
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| 因何原因发现：
健康体检发现
不适就诊发现
其他 |
| 主要症状及体征： |
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四肢乏力
容易疲倦
食欲减退
厌食
厌油
恶心
呕吐 |
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腹痛
腹泻
腹水
便秘
黑便
黄疸
头晕
肝掌 |
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肝昏迷
鼻出血
牙龈出血
胃肠出血
肝脏肿大
脾脏肿大 |
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蜘蛛痣
面色灰暗
体重减轻
体形消瘦
下肢浮肿
腹胀 |
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两肋疼痛 |
| 既往史：
经常在外不洁饮食
蚊蝇叮咬
输血
不洁性接触 |
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感染针头及血液接触 |
| 乙肝五项检测结果： |
| HBsAg：
＋
－ |
抗HBs：
＋
－ |
HBeAg：
＋
－ |
| 抗－HBe：
＋
－ |
抗－HBc：
＋
－ |
| 辅助检查肝功能： |
| 谷丙转氨酶 |
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谷草转氨酶 |
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总胆红素 |
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| 直接胆红素 |
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间接胆红素 |
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血清总蛋白 |
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| 白蛋白： |
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球蛋白 |
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白蛋白与球蛋白比例：
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| 甘油三酯 |
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血糖 |
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甲胎蛋白 |
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| 胆固醇 |
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肌酐 |
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谷酰转肽酶
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| 碱性磷酸酶
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| B超结果：
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| 其他医院的诊断： |
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| 备注： |
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